Evaluación del suministro de sangre de la bolsa gástrica con fluorescencia verde de indocianina en cirugía bariátrica de conversión y revisión: un estudio comparativo prospectivo

Aug 23, 2023

Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 9152 (2023) Citar este artículo

Detalles de métricas

Nuestro estudio tuvo como objetivo evaluar la utilidad de la angiografía con verde de indocianina (ICG) durante la cirugía bariátrica de conversión o de revisión. Incluimos prospectivamente a todos los pacientes programados para cirugía bariátrica de reoperación con redimensionamiento de bolsa gástrica y evaluación ICG y los comparamos con una serie retrospectiva de pacientes similares que no recibieron ICG. El resultado primario fue la tasa de cambio intraoperatorio en la estrategia quirúrgica debido a la prueba ICG. Se incluyeron 32 pacientes potenciales que recibieron intraoperatoriamente una prueba de perfusión de ICG y 48 controles emparejados por puntuación de propensión. La edad media fue de 50,7 ± 9,7 años, 67 (83,7%) pacientes eran mujeres y el IMC medio fue de 36,8 ± 5,3 kg/m2. Las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos. La angiografía ICG se realizó con éxito en todos los pacientes, y no fue necesario cambiar la estrategia quirúrgica. Las complicaciones postoperatorias fueron similares en ambos grupos (6,2% vs 8,3%, p = 0,846), así como el tiempo operatorio (125 ± 43 vs 133 ± 47 min, p = 0,454) y la estancia hospitalaria (2,8 ± 1,0 vs. 3,3 ± 2,2 días, p = 0,213). Nuestro estudio sugirió que la angiografía con fluorescencia ICG podría no haber sido útil para evaluar el suministro de sangre de la bolsa gástrica en pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica de reoperación. Por lo tanto, sigue siendo incierto si la aplicación de esta técnica está indicada.

La cirugía bariátrica se ha ido extendiendo en los últimos años, ya que la obesidad severa aumenta constantemente1,2. Esto resultó en una creciente necesidad de realizar una cirugía bariátrica de reoperación por pérdida de peso insuficiente, recuperación de peso, reflujo gastroesofágico severo o intolerancia a los alimentos sólidos después de la cirugía bariátrica primaria3. Sin embargo, la cirugía reoperatoria, ya sea de revisión o de conversión, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias en comparación con la cirugía bariátrica primaria4,5. Más concretamente, el riesgo de fuga oscila entre el 0,8 y el 6 por ciento para la cirugía bariátrica primaria6,7, mientras que para la cirugía reoperatoria se acerca al 35 por ciento5 y el sitio más frecuente es la anastomosis gastroyeyunal. La fuga anastomótica sigue siendo la complicación potencialmente mortal más frecuente y se asocia con un aumento de las estancias hospitalarias y los costes5,8,9.

La fluorescencia se puede detectar gracias a cámaras especiales que son sensibles al espectro infrarrojo cercano. El verde de indocianina (ICG) absorbe la luz del infrarrojo cercano en longitudes de onda de 800 a 810 nm. Este fluoróforo emite fluorescencia a 830 nm cuando se une a proteínas tisulares si es excitado y permite determinar el riego sanguíneo10,11. Hasta la fecha, la angiografía fluorescente ICG ha demostrado ser útil en la cirugía colorrectal para evaluar la perfusión sanguínea de los tejidos12. Se cree que un porcentaje relevante de la fuga anastomótica es causado por un riego sanguíneo insuficiente, lo que puede evaluarse mediante angiografía ICG13. Trabajos recientes en cirugía colorrectal postulan que el uso de verde de indocianina puede conducir a un cambio en la elección del sitio óptimo para la anastomosis, reduciendo así la tasa de fuga anastomótica14. Sin embargo, el uso de verde de indocianina en cirugía bariátrica nunca se ha considerado obligatorio o necesario como en la cirugía colorrectal, ya que el riego sanguíneo del estómago es generalmente adecuado10,11,15. Pocos estudios han evaluado la utilidad de la fluorescencia ICG en cirugía bariátrica primaria o reoperatoria11,16,17,18.

Presumimos que el uso de la angiografía ICG durante la cirugía bariátrica de reoperación, ya sea de conversión o de revisión, podría conducir a un cambio en la estrategia quirúrgica intraoperatoria y podría aplicarse mejor a los casos en los que fuera necesario cambiar el tamaño de la bolsa gástrica. Nuestro estudio tuvo como objetivo evaluar la utilidad de la evaluación ICG intraoperatoria de la perfusión vascular anastomótica durante la cirugía bariátrica reoperatoria.

En nuestra institución, un centro terciario y de referencia para cirugía bariátrica, inscribimos prospectivamente desde abril de 2021 hasta octubre de 2022 a todos los pacientes programados para cirugía bariátrica de reoperación (es decir, conversión y revisión) para someterse a cirugía con una evaluación ICG de la bolsa gástrica. Además, recuperamos de una base de datos mantenida prospectivamente para cirugía bariátrica una serie de pacientes que ya se sometieron a cirugía bariátrica reoperatoria sin la prueba ICG. Se incluyeron únicamente los pacientes sometidos a cirugía bariátrica reoperatoria con redimensionamiento de bolsa gástrica y anastomosis gastroyeyunal, es decir, los casos en los que se pudo haber alterado el riego sanguíneo gástrico. Los pacientes fueron excluidos en caso de alergia conocida a ICG o cuando no se consideró necesario el redimensionamiento de la bolsa gástrica.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética local (Comitato etico cantonale Ticino, 2021-00722 CE 3853). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y el consentimiento para la publicación antes de la inclusión. Todos los métodos se realizaron de acuerdo con las directrices y normativas pertinentes. Se siguieron las pautas de fortalecimiento del informe de estudios observacionales en epidemiología (STROBE).

Los datos recopilados fueron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC, expresado en kg/m2), la indicación de cirugía (es decir, pérdida de peso insuficiente, recuperación de peso, reflujo), tipo de operación bariátrica inicial, tiempo operatorio, tipo de cirugía, necesidad de cambio de estrategia quirúrgica según prueba ICG, evento adverso por administración de ICG, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias graduadas con el sistema de clasificación de Clavien-Dindo19 y tiempo de estancia hospitalaria.

El resultado primario fue la tasa de cambio intraoperatorio de la estrategia quirúrgica debido a la prueba ICG. Los resultados secundarios fueron la tasa de fuga anastomótica posoperatoria y complicaciones, el tiempo operatorio y la duración de la estancia hospitalaria.

La angiografía fluorescente ICG para evaluar el suministro de sangre intraoperatoria se introdujo en nuestra institución en 2014 para la cirugía colorrectal y desde 2021 se ha aplicado también a la cirugía bariátrica reoperatoria. El protocolo de ICG fue el siguiente: se administró 0,1 mg de ICG (VERDYE®) / (kg de peso corporal) por vía intravenosa y luego se cambió la cámara laparoscópica a visión de infrarrojo cercano. Se evaluó el suministro de sangre de la bolsa gástrica redimensionada para verificar el suministro de sangre en todas las superficies de la bolsa gástrica y se calificó como adecuado o inadecuado.

La pérdida de peso insuficiente se definió como un porcentaje de pérdida de exceso de peso (EWL%) inferior al 50% 18 meses después de la cirugía20. La recuperación de peso se definió como una recuperación significativa de peso después de una pérdida de peso inicialmente exitosa20. Definimos el cambio de tamaño de la bolsa gástrica como cualquier reducción de volumen realizada con engrapadoras lineales aplicadas a la sonda gástrica después de una gastrectomía en manga (SG) o a la bolsa gástrica después de un bypass gástrico (GB)21. La cirugía de conversión se definió como la conversión de una operación bariátrica anterior en otra (p. ej., SG a GB, banda gástrica a GB), mientras que la cirugía de revisión se definió como una cirugía de rehacer en la que se mantuvo la configuración inicial (p. ej., cambio de tamaño de bolsa gástrica y distalización para GB)5,22. Finalmente, la necesidad de cambiar intraoperatoriamente la estrategia quirúrgica se definió como cualquier cambio de los pasos quirúrgicos planificados que ocurrieron después y se debieron a la prueba de fluorescencia ICG en la bolsa gástrica.

Todos los pacientes programados para cirugía fueron valorados multidisciplinarmente por cirujanos, médicos especialistas en nutrición, dietistas, anestesiólogos y otros según comorbilidades. Los pacientes fueron intervenidos en decúbito supino con piernas abiertas, media neumática, profilaxis antibiótica y en todos los casos se utilizó abordaje laparoscópico. Después de la operación, los pacientes recibieron analgesia básica, medicamentos de rescate y fisioterapia respiratoria. Todos los pacientes podían comenzar a beber el día de la cirugía y recibir alimentación semisólida el primer día postoperatorio. Los pacientes fueron dados de alta una vez que lograron una buena movilización, alimentación y control del dolor. Después del alta, los pacientes fueron seguidos después de una y cuatro semanas.

Las estadísticas descriptivas se presentaron como frecuencias absolutas para las variables categóricas y media con desviación estándar (DE) para las variables continuas. La comparación de variables categóricas entre los dos grupos se realizó con la prueba de chi-cuadrado, mientras que para las variables continuas se utilizó la prueba de la t de Student. Para las comparaciones de interés, también se proporcionaron la diferencia de medias estandarizada (DME) y el odds-ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%). Como faltan datos sobre la necesidad de un cambio de estrategia quirúrgica intraoperatoria debido a las pruebas de ICG en la cirugía bariátrica de reoperación, asumimos una tasa de cambio de estrategia quirúrgica del 9%. Para lograr un 95% de probabilidad de detectar al menos un evento se consideraron necesarios 31 pacientes. Desafortunadamente, también faltan datos sobre las complicaciones posoperatorias en pacientes que recibieron o no la prueba ICG, por lo tanto, no se pudo estimar un tamaño de muestra del grupo de intervención/control. Se realizó un análisis de puntuación de propensión (PSM) con una proporción de 1:1,5 para minimizar el efecto de los factores de confusión según la edad, el sexo, el IMC, la comorbilidad y el tipo de cirugía. Se utilizó MedCalc® Statistical Software versión 19.6 (MedCalc Software Ltd, Ostende, Bélgica; https://www.medcalc.org; 2020).

Durante el período de estudio, examinamos a 84 pacientes consecutivos que se sometieron a cirugía bariátrica reoperatoria con cambio de tamaño de la bolsa gástrica. De ellos, 32 se inscribieron prospectivamente y se programaron para cirugía con una evaluación ICG intraoperatoria de la perfusión de la bolsa gástrica. Para el grupo de control, examinamos una base de datos prospectiva de pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica en nuestra institución e identificamos a 54 pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica reoperatoria con cambio de tamaño de la bolsa gástrica. Posteriormente, emparejamos a los pacientes de los dos grupos con una puntuación de propensión que excluyó a 6 pacientes del grupo control. Por tanto, el análisis final se realizó en 80 pacientes, 32 recibiendo y 48 no recibiendo la prueba de ICG en el intraoperatorio (fig. 1). La edad media general fue de 50,7 ± 9,7 años, 67 (83,7%) pacientes eran mujeres y el IMC medio fue de 36,8 ± 5,3 kg/m2. Los detalles de la demografía y las comorbilidades se informan en la Tabla 1.

Diagrama de flujo del estudio.

En los grupos de fluorescencia y control, las indicaciones para la cirugía fueron pérdida de peso insuficiente en 5 (15,6 %) frente a 6 (12,5 %) pacientes, recuperación de peso en 21 (65,6 %) frente a 31 (64,6 %) y reflujo en 6 ( 18,8%) frente a 11 (22,9%). En el grupo de fluorescencia 19 (59,4%) casos fueron de cirugía de conversión, de banda gástrica en 5 (15,6%) pacientes y de SG en 14 (43,7%) pacientes. En el grupo control 32 (66,7%) casos fueron de cirugía de conversión, de banda gástrica en 14 (29,9%) pacientes y de SG en 18 (37,5%) pacientes. Los otros 13 (40,6%) vs. 16 (33,3%) casos fueron todos de cirugía de revisión y fueron todos casos de redimensionamiento y distalización de bolsa gástrica después de GB. Los tipos de cirugía reoperatoria se distribuyeron por igual en ambos grupos (p = 0,395).

Durante la cirugía, la angiografía ICG se realizó con éxito en los 32 pacientes potenciales sin ningún evento adverso. En todos los casos, el suministro de sangre de la bolsa gástrica se consideró adecuado, sin ningún área de isquemia. En ningún paciente hubo necesidad de cambiar la estrategia intraoperatoria según la prueba de ICG realizada. Figuras 2 y 3. No se presentaron complicaciones intraoperatorias en ambos grupos. El tiempo operatorio fue de 125 ± 43 min en el grupo de fluorescencia frente a 133 ± 47 min en el grupo de control (DME 0,17, IC del 95 % -0,28 a 0,63, p = 0,454).

Imagen intraoperatoria que muestra una bolsa gástrica redimensionada.

Imagen intraoperatoria que muestra la buena irrigación del reservorio gástrico con fluoroscopia con verde de indocianina. Las líneas rojas delimitan la bolsa gástrica.

Dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, se produjeron dos (6,2 %) frente a 4 (8,3 %) complicaciones (OR 1,36, IC del 95 %: 0,23–7,92, p = 0,730). En el grupo de fluorescencia, registramos un caso de estenosis de la anastomosis gastroyeyunal que se trató con éxito con endoscopias repetidas y dilatación con balón (grado 3 según la clasificación de Clavien-Dindo). Se produjo un caso de fuga de la anastomosis gastroyeyunal que requirió reintervención y estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (grado IV Clavien-Dindo). En ambos casos, la angiografía fluorescente ICG intraoperatoria demostró un suministro de sangre adecuado de todo el reservorio gástrico. En el grupo control, registramos un caso de sangrado severo de la anastomosis gastroyeyunal que requirió reintervención e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (grado IV Clavien-Dindo). Otro paciente presentó una fuga anastomótica que requirió tratamiento endoscópico (grado III Clavien-Dindo). Un paciente desarrolló una estenosis anastomótica que requirió dilataciones endoscópicas (grado III Clavien-Dindo). Un paciente presentó una pancreatitis leve (grado I Clavien-Dindo) Tabla 2.

Finalmente, la duración de la estancia hospitalaria fue de 2,8 ± 1,0 días en el grupo de fluorescencia y de 3,3 ± 2,2 días en el grupo de control (DME 0,29, IC del 95 % -0,17 a 0,74, p = 0,213).

En nuestro estudio sobre 32 pacientes prospectivamente sometidos a cirugía bariátrica reoperatoria con evaluación de perfusión ICG de la bolsa gástrica, no se consideró necesario cambiar la estrategia quirúrgica. Estos pacientes, en comparación con un grupo de control retrospectivo de 48 pacientes con características similares y seleccionados con un análisis PSM, tuvieron cursos postoperatorios similares.

La cirugía bariátrica reoperatoria, ya sea de revisión o conversión, se asocia con una mayor tasa de complicaciones posoperatorias en comparación con la cirugía primaria5,23. Tales complicaciones eventualmente se deben a adherencias intrabdominales, alteración de la calidad y anatomía del tejido, presencia de materiales extraños y deshechos, y comorbilidades4. Un riego sanguíneo adecuado de las anastomosis es crucial para la cicatrización del tejido sin incidentes y podría verse alterado en el caso de operaciones previas. Las anastomosis gastroyeyunales tienen un riesgo particular de fuga en la cirugía bariátrica de revisión y conversión por varias razones, siendo una de ellas un suministro de sangre adecuado. Muchos artículos sobre cirugía colorrectal han demostrado que la evaluación del suministro de sangre no puede basarse únicamente en el cambio de color del intestino y es probable que las áreas isquémicas sean evidentes después de unas pocas horas24. El mismo concepto se puede aplicar en la cirugía bariátrica de reoperación, donde la perfusión tisular alterada puede ser un problema.

Los efectos secundarios graves debidos a la administración de ICG están relacionados en su mayoría con reacciones alérgicas y son extremadamente raros16,18. En nuestra serie no se registraron complicaciones relacionadas con el ICG, y además el tiempo intraoperatorio dedicado a la prueba fue bajo (pocos minutos). La seguridad y viabilidad demostradas en nuestro estudio también fueron reportadas por muchos artículos en la literatura15,16,17,18,25,26.

En nuestro estudio no encontramos ningún caso en el que el uso de GCI supusiera un cambio en la estrategia quirúrgica. De hecho, los pacientes que desarrollaron complicaciones, a saber, estenosis o fuga gastroyeyunal, ocurrieron tanto en pacientes con una prueba de perfusión ICG normal. Ambas complicaciones pueden ser eventualmente causadas por un suministro inadecuado de sangre, sin embargo, este no fue el caso de nuestros pacientes. También comparamos nuestra serie prospectiva de pacientes con un grupo de control retrospectivo con características similares y no se observaron diferencias en las complicaciones posoperatorias. Recientemente, Balla et al.16 publicaron una serie de 13 pacientes sometidos a cirugía bariátrica primaria o de conversión. Los autores calificaron el suministro vascular probado por ICG y encontraron que en dos de los cuatro casos de conversión (de SG a GB) se consideró necesario un cambio de la estrategia quirúrgica. Garofalo et al.15 publicaron un informe en video que evalúa la seguridad y la viabilidad del uso de ICG durante una conversión en dos pasos de GB a derivación duodeno-ileal de anastomosis única con gastrectomía en manga. Los autores encontraron que, aunque ICG fue útil para evaluar el suministro de sangre, no fue necesario cambiar la estrategia quirúrgica. Conclusiones similares también reportaron Olmi et al.25 en 2019 en un paciente al que se le realizó una SG combinada con fundoplicatura de Rossetti. Otros estudios publicados en la literatura evaluaron la utilidad del ICG durante la cirugía bariátrica primaria, principalmente durante la SG. Di Furia et al.26 publicaron una serie de 45 pacientes sometidos a SG y probados intraoperatoriamente con ICG. Los autores encontraron que se demostró un suministro de sangre adecuado en todos los casos y que es probable que la etiología de la fuga sea multifactorial. De manera similar, Spota et al.18 publicaron un estudio que incluye 129 operaciones bariátricas de la European-Fluorescence Imaging-Guided Surgery (EURO-FIGS). Los autores encontraron que el uso de ICG, aunque beneficioso para la sensación de confianza de los cirujanos, no estaba relacionado con el sitio de la anastomosis.

Nuestro estudio tiene muchas limitaciones. El más relevante es el pequeño tamaño de la muestra. Sin embargo, según nuestra estimación, con un tamaño muestral de 31 pacientes, teníamos una probabilidad > 95% de encontrar al menos un caso en el que hubiera cambiado la estrategia intraoperatoria. Además, no se dispone en la literatura de datos sobre complicaciones postoperatorias en pacientes que recibieron o no la prueba de ICG, por lo que no se pudo realizar un cálculo del tamaño de la muestra. Debido al pequeño tamaño de la muestra y al diseño del estudio, no se llevó a cabo un análisis estadístico completo y no se pudo evaluar la correlación entre la prueba de perfusión ICG y las complicaciones posoperatorias. La falta de aleatorización es otro problema, sin embargo, intentamos compensarlo con un análisis de PSM. Nuestros resultados deben tomarse como descriptivos y eventualmente ser útiles para diseñar estudios multicéntricos más grandes. A pesar de sus limitaciones, nuestro estudio es el primero en evaluar si la prueba de perfusión de ICG intraoperatoria sería útil en pacientes sometidos a cirugía bariátrica reoperatoria con redimensionamiento de bolsa gástrica.

En conclusión, teniendo en cuenta el nivel notablemente bajo de evidencia y las limitaciones, nuestro estudio sugirió que la angiografía con fluorescencia ICG podría no haber sido útil para evaluar el suministro de sangre de la bolsa gástrica en pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica de reoperación. Como resultado, no está claro si la aplicación de esta técnica está indicada. Además, era importante reconocer que otros factores, en lugar de únicamente el suministro de sangre a la bolsa gástrica, podrían haber jugado un papel más importante en el desarrollo de complicaciones posoperatorias.

El conjunto de datos analizado durante el estudio actual está disponible del autor correspondiente a pedido.

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Departamento de Cirugía, Hospital Regional Bellinzona e Valli, EOC, Via Gallino 12, 6500, Bellinzona, Suiza

Francesco Mongelli

Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad de Suiza Italiana, 6500, Lugano, Suiza

Francesco Mongelli

Departamento de Cirugía, Hospital Regional de Lugano, EOC, 6900, Lugano, Suiza

Fabio Garofalo y Martino Munini

Departamento de Cirugía, Hospital Regional de Mendrisio, EOC, 6850, Mendrisio, Suiza

Pedro Giacopelli

Departamento de Cirugía, Clínica Sant'Anna, 6900, Lugano, Suiza

Francesco Volonté

Departamento de Cirugía, Hospital Regional de Locarno, EOC, 6600, Locarno, Suiza

miguel marengo

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Desarrollo de protocolo/proyecto: FM, FG, FV, MM Adquisición e interpretación de datos: FM, PG, MM, FV Análisis estadístico de datos: FM, MM Redacción de manuscritos: FG, PG, MM Revisión de manuscritos y responsable de todos los aspectos de el trabajo: FM, FV, MM Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Francesco Mongelli.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Mongelli, F., Garofalo, F., Giacopelli, P. et al. Evaluación del suministro de sangre de la bolsa gástrica con fluorescencia verde de indocianina en cirugía bariátrica de conversión y revisión: un estudio comparativo prospectivo. Informe científico 13, 9152 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-36442-4

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Recibido: 15 de marzo de 2023

Aceptado: 03 junio 2023

Publicado: 06 junio 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-36442-4

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